在思南縣群山深處，家庭醫(yī)生團隊的腳步從未停歇。2025年，思南縣創(chuàng)新升級家庭醫(yī)生簽約服務模式，通過“線上電子簽約+縣鄉(xiāng)村三級入戶”機制，把健康服務送到萬千群眾家門口。目前，全縣重點人群簽約率達92.26%，電子健康檔案實現(xiàn)全覆蓋，慢性病規(guī)范管理率逐年上升，群眾滿意度進一步提高。

早一步發(fā)現(xiàn)，就少一分風險

今年3月，思南縣甕溪家庭醫(yī)生團隊在司都壩村走訪時，村醫(yī)為72歲的老人馬仕平測量血壓，發(fā)現(xiàn)其血壓值為180/100mmHg。隨行的縣民族中醫(yī)院醫(yī)生立即調(diào)閱電子健康檔案，發(fā)現(xiàn)其半年內(nèi)血壓波動異常，眼底檢查顯示血管病變跡象。家庭醫(yī)生團隊當場啟動轉(zhuǎn)診綠色通道將其送至當?shù)匦l(wèi)生院治療。經(jīng)過住院調(diào)理，馬仕平的血壓控制在穩(wěn)定范圍。“醫(yī)生說再拖下去可能引發(fā)中風，現(xiàn)在每月都有專家來家里復查，讓我們很安心。”馬仕平滿是感激道。

健康“守門人”改變鄉(xiāng)村生活

許家壩鎮(zhèn)壩竹村的安大叔，以前煙酒不離，鐘情臘肉，口味偏重。家庭醫(yī)生首次上門，測他血壓175/100mmHg，空腹血糖18.00mmol/L，便將其納入重點管理。村醫(yī)每周上門測血壓、血糖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務優(yōu)勢，根據(jù)他的體質(zhì)，定制“控鹽食譜”，傳授穴位按摩等中醫(yī)保健方法?？h醫(yī)院為其慢性病管理提供精準用藥指導?，F(xiàn)在，安大叔血壓穩(wěn)定在140/80mmHg左右，空腹血糖7.0mmol/L以下。他戒了酒，少抽煙，每天堅持散步，精氣神好多了，還成了村里的“健康宣傳員”。他笑著說：“炒菜都用鹽勺，醫(yī)生給的控油壺也快用壞了！”

無獨有偶，三道水鄉(xiāng)新塘村的任大嬸，兒女常年在外務工，她患高血壓6年，不方便去衛(wèi)生室量血壓，也不按時吃藥。好在家庭醫(yī)生定期上門，耐心教她按時服藥、關注健康。任大嬸感激地說：“多虧醫(yī)生經(jīng)常來看我，教健康生活習慣，現(xiàn)在血壓穩(wěn)了，心里踏實，這簽約服務太貼心！”如今，任大嬸血壓控制得不錯，日子也舒坦多了。這些轉(zhuǎn)變，正是思南一份份個性化健康管理案例的體現(xiàn)。

硬核機制，夯實健康基石

思南的創(chuàng)新實踐，背后是一套高效機制。雙方簽約后，實行信息化隨訪記錄，家庭醫(yī)生用《全國防止因病返貧動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)》和《貴州省村衛(wèi)生室綜合信息管理系統(tǒng)》系統(tǒng)錄入居民健康數(shù)據(jù)，快速完成簽約，讓群眾樂享便捷健康服務一步到位。責任體系上，縣衛(wèi)健局安排155名縣級醫(yī)生下沉，和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)組成固定團隊，以“服務量+質(zhì)量+群眾評分”進行考核，考核結(jié)果和職稱、績效掛鉤，整合了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療力量，提升服務水平?；A服務方面，給155支家庭醫(yī)生團隊配備便攜式健康包，免費上門測血壓、血糖，還提供中醫(yī)指導。本年度截至目前，已簽約55846人，其中新增簽約居民17212人，續(xù)簽38634人。

思南這155個家庭醫(yī)生簽約服務團隊，發(fā)揮縣域醫(yī)共體統(tǒng)籌調(diào)配人才優(yōu)勢，按“縣級醫(yī)院醫(yī)生+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生+村級醫(yī)生”1+1+1模式，結(jié)合居民需求和服務內(nèi)容選配人員，至少有1名臨床醫(yī)生、1名護理人員、1名村醫(yī)。真正做到讓群眾“小病不出村、急病早發(fā)現(xiàn)”，提升群眾的健康獲得感、幸福感、安全感，助力全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)邁向新高度。

編輯：李翼

二審：王懿

值班編委：陳曦

總值班：勾文明

編輯：何芳