在思南縣群山深處，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的腳步從未停歇。2025年，思南縣創(chuàng)新升級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，通過“線上電子簽約+縣鄉(xiāng)村三級(jí)入戶”機(jī)制，把健康服務(wù)送到萬千群眾家門口。目前，全縣重點(diǎn)人群簽約率達(dá)92.26%，電子健康檔案實(shí)現(xiàn)全覆蓋，慢性病規(guī)范管理率逐年上升，群眾滿意度進(jìn)一步提高。

早一步發(fā)現(xiàn)，就少一分風(fēng)險(xiǎn)

今年3月，思南縣甕溪家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在司都?jí)未遄咴L時(shí)，村醫(yī)為72歲的老人馬仕平測量血壓，發(fā)現(xiàn)其血壓值為180/100mmHg。隨行的縣民族中醫(yī)院醫(yī)生立即調(diào)閱電子健康檔案，發(fā)現(xiàn)其半年內(nèi)血壓波動(dòng)異常，眼底檢查顯示血管病變跡象。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)當(dāng)場啟動(dòng)轉(zhuǎn)診綠色通道將其送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療。經(jīng)過住院調(diào)理，馬仕平的血壓控制在穩(wěn)定范圍。“醫(yī)生說再拖下去可能引發(fā)中風(fēng)，現(xiàn)在每月都有專家來家里復(fù)查，讓我們很安心。”馬仕平滿是感激道。

健康“守門人”改變鄉(xiāng)村生活

許家壩鎮(zhèn)壩竹村的安大叔，以前煙酒不離，鐘情臘肉，口味偏重。家庭醫(yī)生首次上門，測他血壓175/100mmHg，空腹血糖18.00mmol/L，便將其納入重點(diǎn)管理。村醫(yī)每周上門測血壓、血糖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)勢，根據(jù)他的體質(zhì)，定制“控鹽食譜”，傳授穴位按摩等中醫(yī)保健方法。縣醫(yī)院為其慢性病管理提供精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)?，F(xiàn)在，安大叔血壓穩(wěn)定在140/80mmHg左右，空腹血糖7.0mmol/L以下。他戒了酒，少抽煙，每天堅(jiān)持散步，精氣神好多了，還成了村里的“健康宣傳員”。他笑著說：“炒菜都用鹽勺，醫(yī)生給的控油壺也快用壞了！”

無獨(dú)有偶，三道水鄉(xiāng)新塘村的任大嬸，兒女常年在外務(wù)工，她患高血壓6年，不方便去衛(wèi)生室量血壓，也不按時(shí)吃藥。好在家庭醫(yī)生定期上門，耐心教她按時(shí)服藥、關(guān)注健康。任大嬸感激地說：“多虧醫(yī)生經(jīng)常來看我，教健康生活習(xí)慣，現(xiàn)在血壓穩(wěn)了，心里踏實(shí)，這簽約服務(wù)太貼心！”如今，任大嬸血壓控制得不錯(cuò)，日子也舒坦多了。這些轉(zhuǎn)變，正是思南一份份個(gè)性化健康管理案例的體現(xiàn)。

硬核機(jī)制，夯實(shí)健康基石

思南的創(chuàng)新實(shí)踐，背后是一套高效機(jī)制。雙方簽約后，實(shí)行信息化隨訪記錄，家庭醫(yī)生用《全國防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)》和《貴州省村衛(wèi)生室綜合信息管理系統(tǒng)》系統(tǒng)錄入居民健康數(shù)據(jù)，快速完成簽約，讓群眾樂享便捷健康服務(wù)一步到位。責(zé)任體系上，縣衛(wèi)健局安排155名縣級(jí)醫(yī)生下沉，和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)組成固定團(tuán)隊(duì)，以“服務(wù)量+質(zhì)量+群眾評分”進(jìn)行考核，考核結(jié)果和職稱、績效掛鉤，整合了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療力量，提升服務(wù)水平?；A(chǔ)服務(wù)方面，給155支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備便攜式健康包，免費(fèi)上門測血壓、血糖，還提供中醫(yī)指導(dǎo)。本年度截至目前，已簽約55846人，其中新增簽約居民17212人，續(xù)簽38634人。

思南這155個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮縣域醫(yī)共體統(tǒng)籌調(diào)配人才優(yōu)勢，按“縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生+村級(jí)醫(yī)生”1+1+1模式，結(jié)合居民需求和服務(wù)內(nèi)容選配人員，至少有1名臨床醫(yī)生、1名護(hù)理人員、1名村醫(yī)。真正做到讓群眾“小病不出村、急病早發(fā)現(xiàn)”，提升群眾的健康獲得感、幸福感、安全感，助力全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)邁向新高度。

編輯：李翼

二審：王懿

值班編委：陳曦

總值班：勾文明

編輯：何芳