今年以來，萬山區(qū)醫(yī)保局堅(jiān)持人民至上的理念，按照“?；?、全覆蓋、重質(zhì)量、兜底線、可持續(xù)”的工作原則，狠抓基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“三重醫(yī)保”，為廣大參保人員構(gòu)筑了安全有力的醫(yī)療保障體系，有效緩解了群眾看病難看病貴的問題，用“加減乘除法”著力推動萬山區(qū)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

在基金征繳上做“加法”，夯實(shí)醫(yī)療保障基礎(chǔ)

一是科學(xué)制定工作方案，安排部署到位。認(rèn)真研讀國家、省、市關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作的相關(guān)政策，結(jié)合萬山區(qū)實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的征繳工作方案，明確工作步驟及工作要求，分解相關(guān)責(zé)任、征繳任務(wù)到相關(guān)業(yè)務(wù)部門和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），形成全方位聯(lián)動的征繳責(zé)任體系，確保政策執(zhí)行不走偏、工作開展高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

二是積極營造征繳氛圍，宣傳發(fā)動到位。區(qū)委、區(qū)政府高度重視，多次召開動員部署會和工作推進(jìn)會，并開展征繳工作培訓(xùn)，統(tǒng)一思想，明確責(zé)任，形成合力，扎實(shí)推進(jìn)征繳工作高效開展。通過建立征繳工作調(diào)度群、制作征繳操作視頻等方式，培訓(xùn)指導(dǎo)全區(qū)相關(guān)部門及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分管領(lǐng)導(dǎo)、經(jīng)辦人員、包保干部、村居干部等相關(guān)人員采用便捷方式開展征繳工作。精心制作征繳宣傳音頻，每日中午、下午定時在各村、社區(qū)進(jìn)行大喇叭播放，同時在樓道、電梯間、村寨張貼宣傳海報(bào)，廣泛宣傳征繳的標(biāo)準(zhǔn)及集中征繳時間；在趕集日到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取宣傳車流動播放音頻、發(fā)放宣傳冊等方式，進(jìn)行現(xiàn)場宣傳、解答征繳問題；在微信群、朋友圈廣泛轉(zhuǎn)發(fā)征繳動員廣告和征繳操作視頻，同時開通公眾號，拓寬繳費(fèi)渠道，提高群眾知曉率和主動參保意識。

三是扎實(shí)開展督查調(diào)度，跟蹤問效到位。堅(jiān)持每日通報(bào)。區(qū)稅務(wù)局每日將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保進(jìn)度在征繳工作調(diào)度群進(jìn)行通報(bào)，同時將未參保人員明細(xì)反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保站，督促醫(yī)保站將未參保數(shù)據(jù)反饋到各村（居）、鄉(xiāng)村振興工作群，壓實(shí)包保責(zé)任，督促動員參保。堅(jiān)持每周調(diào)度。成立以區(qū)醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)同志任組長，班子成員為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的征繳工作專班，并明確一名班子成員和一名干部具體負(fù)責(zé)，要求每周匯報(bào)征繳工作，時刻掌握全區(qū)征繳工作進(jìn)展情況，對存在的問題及時進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)度。堅(jiān)持適時督導(dǎo)。根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府會議要求及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）征繳進(jìn)度，采取全面督導(dǎo)和針對性督導(dǎo)相結(jié)合的方式，對全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展征繳工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)，重點(diǎn)督查其征繳工作安排部署、任務(wù)明確壓實(shí)、宣傳引導(dǎo)發(fā)動、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)反饋、督促調(diào)度問效等情況。對進(jìn)度靠后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，查找其征繳工作存在的問題，提出工作建議，以督促改。

四是突出抓好參保重點(diǎn)，政策落實(shí)到位。做好特殊人員屬性認(rèn)定工作。主動對接搬遷群眾原搬出區(qū)縣，提供搬遷群眾屬性進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，并將比對結(jié)果反饋給搬出區(qū)縣，共同做好人員屬性認(rèn)定和登記工作；主動對接相關(guān)主管部門，對脫貧人口、低保對象等特殊屬性人員名單進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，比對結(jié)果反饋給區(qū)稅務(wù)部門進(jìn)行屬性認(rèn)定，同時建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，進(jìn)行數(shù)據(jù)動態(tài)維護(hù)和更新，確保特殊困難人群能精準(zhǔn)享受參保資助政策。督促開展特殊人群參保。積極主動對接鄉(xiāng)村振興局及搬出區(qū)縣駐萬工作組，收集脫貧人口、邊緣易致貧人口等幫扶干部、幫扶單位信息，按周將未參保特殊屬性人員明細(xì)反饋給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、駐萬工作組，要求充分利用幫扶部門、幫扶干部和工作組的力量開展參保動員工作，持續(xù)發(fā)揮“四個不摘”政策作用。扎實(shí)開展學(xué)生參保。積極對接區(qū)教育部門，每周向教育部門反饋未參保學(xué)生名單，通過“小手拉大手”活動，廣泛發(fā)動學(xué)生及家人積極參保，有力助推學(xué)生參保。2022年截至目前，萬山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保168185人，任務(wù)完成率達(dá)100.92%。2022年1月19日，萬山區(qū)率先在全市完成了2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳目標(biāo)任務(wù)，并獲得市醫(yī)保局通報(bào)表揚(yáng)。

在經(jīng)辦環(huán)節(jié)上做“減法”，提高為民服務(wù)效率

一是醫(yī)保窗口服務(wù)更加暖心。從參保群眾的切身利益出發(fā)，站在群眾的角度想問題、辦事情，要求醫(yī)保窗口經(jīng)辦人員持續(xù)抓好十個“一點(diǎn)”暖心服務(wù)，塑好形象門，做到“笑容多一點(diǎn)、語言甜一點(diǎn)、聲音小一點(diǎn)”，用笑臉、溫情、愛心受理參保群眾的業(yè)務(wù)，用熱心、耐心、誠心、細(xì)心接待群眾來電來訪，及時處理“12345”“12393”熱線服務(wù)咨詢辦理事項(xiàng)，積極組織窗口工作人員參加禮儀培訓(xùn)和各級醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，杜絕“門難進(jìn)、臉難看、話難聽、事難辦”。同時，著力打造“綜合柜臺”式窗口，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)“一窗受理、一窗通辦”。全力打造醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)適老化服務(wù)，在政務(wù)中心大廳大門處設(shè)置明顯的指引標(biāo)示牌，安排引導(dǎo)員引導(dǎo)群眾快捷辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，設(shè)置醫(yī)保窗口自助服務(wù)區(qū)和休息區(qū)，讓群眾獲得暖心便捷服務(wù)。

二是醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦更加便捷。實(shí)行“一站式”服務(wù)制度。嚴(yán)格按照《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<貴州省實(shí)體政務(wù)大廳建設(shè)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)><貴州省網(wǎng)上辦事大廳建設(shè)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)>的通知》，將職工醫(yī)保、大病保險、意外傷害保險派駐到政務(wù)大廳窗口進(jìn)行便民服務(wù)，開展網(wǎng)上辦理，進(jìn)行“一站式”服務(wù)、“零跑腿”服務(wù)、“最多跑一次”服務(wù)和跨市州網(wǎng)上辦理服務(wù)。同時，將萬山區(qū)門診慢特病資格認(rèn)定下沉到萬山區(qū)人民醫(yī)院實(shí)行“一站式”辦理，切實(shí)減輕參保人員看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，極大地方便了群眾。實(shí)行“一站式”報(bào)銷制度。在銅仁市醫(yī)保局統(tǒng)籌下，萬山區(qū)參保群眾已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市內(nèi)“一站式”結(jié)算、跨市州“一站式”結(jié)算和跨省“一站式”結(jié)算。推動“指尖醫(yī)保”。城鄉(xiāng)居民可通過“貴州社保繳費(fèi)服務(wù)”、“銀行APP”、微信、支付寶等官方電子平臺辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)醫(yī)保服務(wù)，職工醫(yī)保參保人員可以通過“貴州醫(yī)保”APP進(jìn)行掃碼購藥和就醫(yī)、查詢自己醫(yī)保繳費(fèi)記錄等，參保單位可以直接在網(wǎng)上辦理職工參保，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”服務(wù)。同時，所有參保人員可以通過“醫(yī)保電子憑證”在銅仁市醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“一碼通行、無卡就醫(yī)”。2022年截至目前，萬山區(qū)醫(yī)療保障局窗口總辦件量49658件，其中窗口現(xiàn)場辦件量5615件，網(wǎng)上辦件量44043件，已辦結(jié)49658件，滿意率100.00%；共激活醫(yī)保電子憑證149313人，使用“醫(yī)保碼”結(jié)算177070次，涉及金額1891萬元。

三是醫(yī)保審核撥付更加高效。制定了四張醫(yī)保業(yè)務(wù)審核撥付流程圖，明確經(jīng)辦流轉(zhuǎn)路線。針對不同的醫(yī)保審核業(yè)務(wù)，詳細(xì)制定了從參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在醫(yī)保局、醫(yī)共體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保站、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間審核的流轉(zhuǎn)路線圖，明確了整個醫(yī)保業(yè)務(wù)審核過程中的每個經(jīng)辦階段。用“四張審核撥付程序流程圖”清晰規(guī)定了醫(yī)保審核撥付路線，避免了流程不清導(dǎo)致的低效阻塞，也有效保障了參保群眾醫(yī)保權(quán)益。明確經(jīng)辦時限。通過嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市相關(guān)業(yè)務(wù)時限規(guī)定，結(jié)合該區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)際，詳細(xì)規(guī)定了從參保群眾醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生，到完成醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)保報(bào)銷資料歸檔封存的整個過程中，區(qū)人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保站、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保局初審人員、復(fù)審人員、財(cái)務(wù)人員等的經(jīng)辦時限。通過嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)保審核經(jīng)辦時限，倒逼各方及時審核、移交資料、撥付資金，縮短經(jīng)辦時限，提高醫(yī)保審核撥付效率，提升參保群眾滿意度。明確經(jīng)辦人員責(zé)任。“四張流程圖”詳細(xì)規(guī)定了每個經(jīng)辦人員（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體從事哪一環(huán)節(jié)的審核工作，具體承擔(dān)什么工作責(zé)任。經(jīng)辦人員從哪里接過審核資料，必須在多少個工作日內(nèi)完成審核工作，有什么需要特別注意的方面，已審核的資料下一步將移交去哪里，都能夠一圖看明白。業(yè)務(wù)經(jīng)辦責(zé)任明確到人，哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都能夠通過流程圖迅速找到問題癥結(jié)，并“對癥下藥”，及時暢通審核撥付流程，避免權(quán)責(zé)不清推諉扯皮、業(yè)務(wù)審核撥付效率低。通過嚴(yán)格執(zhí)行“四張流程圖”，提高醫(yī)保審核撥付效率，讓“救命錢”及時、安全、便捷、高效撥付到群眾“口袋”里。

在基金監(jiān)督上做“乘法”，維護(hù)群眾醫(yī)保權(quán)益

一是構(gòu)筑醫(yī)保智能監(jiān)管防護(hù)網(wǎng)。用好“預(yù)防招”，事前提醒監(jiān)管。參?；颊呷朐壕歪t(yī)，醫(yī)師對其病情進(jìn)行診治中開具相關(guān)輔助檢查、用藥、治療等行為時，對有與病情不符、超范圍、重復(fù)等診療服務(wù)進(jìn)行及時提醒，并不予已通過；確對疾病有幫助，而必須使用的項(xiàng)目，由上級醫(yī)師診治審核后予以實(shí)施。通過智能事前提醒，加強(qiáng)預(yù)防監(jiān)管，極大規(guī)避和糾正了醫(yī)務(wù)人員開具與病情不相符、超范圍、重復(fù)等診療服務(wù)行為。用好“干預(yù)招”，事中智能監(jiān)管。利用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，可以將醫(yī)院一段時間、某醫(yī)生、某科室或全院的醫(yī)囑數(shù)據(jù)，進(jìn)行智能審核分析，提前將違規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行糾正。利用大數(shù)據(jù)相關(guān)原理，對藥品、檢查、耗材、診療等占比進(jìn)行系統(tǒng)分析，有效減少了小病大治、以藥養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象的發(fā)生。用好“督查招”，事后審核監(jiān)管。在銅仁市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排部署下，萬山區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行智能監(jiān)管系統(tǒng)。即在市級層面建立一個與醫(yī)保信息系統(tǒng)同步的智能監(jiān)管評判系統(tǒng)（由國家級醫(yī)師共同匯集智慧和力量，設(shè)定規(guī)范診療規(guī)則，配置在監(jiān)管系統(tǒng)中），醫(yī)院向醫(yī)保系統(tǒng)提交業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)時，也同步提交到智能監(jiān)管系統(tǒng)。該系統(tǒng)對每一數(shù)據(jù)按規(guī)則進(jìn)行梳理，對存在的每一條問題全部清晰反饋在系統(tǒng)中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行對相應(yīng)問題進(jìn)行整理、評判和申訴（只受理對合理合規(guī)問題的申訴），對不合理不合規(guī)的費(fèi)用由該系統(tǒng)出具扣款依據(jù)報(bào)表，為本期審核扣款提供依據(jù)。通過事后監(jiān)管，有效評判醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員就醫(yī)的收治情況，對違規(guī)行為堅(jiān)決予以打擊和制止，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保就醫(yī)人員的切身利益。

二是加大打擊欺詐騙保力度。嚴(yán)格執(zhí)行籌集基金統(tǒng)一上繳市級專戶，實(shí)行市級統(tǒng)籌、收支兩條線管理，及時上報(bào)基金支出情況。醫(yī)療救助基金實(shí)行及時受理、審批、發(fā)放制度。同時，加強(qiáng)“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，按要求組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。嚴(yán)格執(zhí)行銅仁市“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議，依規(guī)監(jiān)管“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，針對醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、醫(yī)療政策宣傳不到位、欺詐騙保違規(guī)違法情況及省市反饋問題整改落實(shí)情況等，做到日常檢查和突擊稽查相結(jié)合，網(wǎng)上即時監(jiān)管和現(xiàn)場檢查相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋。2022年截至目前，共開展飛行檢查1次、常規(guī)督查 12次，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25家次、定點(diǎn)零售藥店38家次，整改處罰追回醫(yī)?；?138312.9元。

三是抓好藥品貨款線上統(tǒng)一結(jié)算。為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購貨款結(jié)算行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥供應(yīng)商的合法權(quán)益，積極推動貴州省醫(yī)藥集中采購平臺藥品貨款統(tǒng)一結(jié)算工作。組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在貴州省醫(yī)藥集中采購平臺發(fā)生的藥品采購貨款，通過采購平臺開設(shè)虛擬子賬戶支付給配送企業(yè)，線上完成藥品貨款結(jié)算工作，采購、結(jié)算渠道全封閉運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了藥品采購全程監(jiān)督，對于優(yōu)化營商環(huán)境、深化衛(wèi)生體制改革、整頓醫(yī)藥購銷秩序和規(guī)范醫(yī)藥采購行為得到進(jìn)一步落實(shí)。召開萬山區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品貨款統(tǒng)一結(jié)算培訓(xùn)會議，對相關(guān)政策和系統(tǒng)操作流程層層壓實(shí)培訓(xùn)，做到流程明確，責(zé)任到人，要求每一個培訓(xùn)對象能夠熟練掌握業(yè)務(wù)操作流程，確保工作落實(shí)到位。進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正確引導(dǎo)，加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)及宣傳，對影響人民群眾藥品保障供應(yīng)的嚴(yán)肅查處。同時，在銅市醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署下，萬山區(qū)醫(yī)保局每年1月按上年度月均撥付醫(yī)?；鸬?0%為周轉(zhuǎn)資金，以后每月按時按照醫(yī)?；饝?yīng)付資金及時撥付到醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)的貴州省藥品集中采購平臺統(tǒng)一結(jié)算的虛擬子賬戶，全部用于藥品貨款結(jié)算，確保藥品保障供應(yīng)。萬山區(qū)12家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)了藥品貨款線上結(jié)算，2022年截至目前共支付成功總金額5828336.29元。

在干部作風(fēng)上做“除法”，強(qiáng)化為民宗旨意識

一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保窗口服務(wù)“好差評”制度。主動邀請群眾對辦結(jié)業(yè)務(wù)的服務(wù)進(jìn)行評價，并在公示欄公開“好差評”二維碼，群眾可以直接掃碼進(jìn)行評價或提出寶貴意見和建議，也可以在醫(yī)保窗口自助服務(wù)區(qū)意見簿提出意見和建議。同時，大力推進(jìn)“12345”“12393”服務(wù)熱線，配優(yōu)配齊熱線設(shè)備及熱線專管員，并將每項(xiàng)醫(yī)保事項(xiàng)分解到專人，全力確保群眾來電能暢通、群眾咨詢能解惑、群眾訴求能辦好，有效方便參保群眾。窗口經(jīng)辦員以群眾的意見和建議作為工作改進(jìn)方向，從而不斷推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)穩(wěn)步向前發(fā)展。

二是抓好“改進(jìn)作風(fēng)、狠抓落實(shí)”年工作。以今年全省政府系統(tǒng)開展“改進(jìn)作風(fēng)、狠抓落實(shí)”年活動為契機(jī)，堅(jiān)持人民至上的理念，進(jìn)一步完善醫(yī)保系統(tǒng)體制機(jī)制建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)保系統(tǒng)干部工作作風(fēng)。精心謀劃業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，在全體干部職工大會上，由精通業(yè)務(wù)的骨干專門就某個醫(yī)保業(yè)務(wù)板塊，開展業(yè)務(wù)知識強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保干部為民服務(wù)本領(lǐng)。同時，建立負(fù)面臺賬清單，全面狠抓醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，在醫(yī)保行業(yè)管理精細(xì)化和服務(wù)水平上著力，創(chuàng)新機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工參保月反饋制度，大力推行醫(yī)保待遇審核撥付“四張流程圖”督查督辦制度等，做到為群眾服務(wù)更貼心、更暖心，“全身心”推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。（馬亞迪）